我國慢性病管理已從單一疾病控制轉向綜合健康治理，績效考核成為政策落地的核心抓手。2025年國家衛(wèi)健委聯(lián)合醫(yī)保局發(fā)布的《慢性病綜合防控規(guī)劃》明確提出兩大剛性目標：50歲以上人群慢性病篩查覆蓋率≥90%，基層醫(yī)療機構管理達標率≥80%。這一要求將考核指標從傳統(tǒng)的“發(fā)病率”“死亡率”拓展至“早篩率”“規(guī)范管理率”等過程性指標，反映了“防重于治”的戰(zhàn)略轉型。
考核指標設計呈現多維整合特征。在臨床維度上，新增骨質疏松癥、慢阻肺（COPD）納入國家慢性病目錄，免費篩查項目覆蓋空腹血糖、血脂四項等關鍵生物指標；在服務可及性維度，基層藥品目錄擴增至480種，長期處方藥量從8周延長至12周，直接降低患者就醫(yī)頻次。醫(yī)保支付改革則通過“報銷比例分層”強化激勵：高血壓、糖尿病在社區(qū)醫(yī)院報銷比例達70%（三級醫(yī)院僅50%），而特殊病種（如尿毒癥）門診透析按住院比例報銷（社區(qū)90%）。這種差異化的報銷策略，實質是通過經濟杠桿引導患者下沉基層。
國際經驗為我國指標精細化提供參照。英國“質量與效果框架”（QOF）包含56項臨床指標，涵蓋15種慢性病的49項質量評價標準，并將患者個體差異納入考核豁免機制。澳大利亞的基層醫(yī)療評價體系則增設“服務協(xié)調性”“患者體驗”等維度，強調慢性病管理的連續(xù)性。這些實踐啟示我國需在生物醫(yī)學指標外，整合患者生活質量、心理健康等社會行為指標，構建更全面的評價模型。
整合式管理模式驅動的考核機制創(chuàng)新
慢性病績效考核的底層邏輯依賴于服務模式的系統(tǒng)性重構?！罢鲜铰圆」芾怼背蔀橹髁髭厔荩浜诵氖峭ㄟ^多部門協(xié)作打破醫(yī)療、預防、康復的壁壘。德國的“疾病管理計劃”（DMP）要求家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)院、社區(qū)護理機構形成閉環(huán)，患者從診斷到康復由固定團隊全程跟蹤。我國2025年基層衛(wèi)生試驗區(qū)建設明確提出“醫(yī)防管融合”：縣域醫(yī)共體內實行醫(yī)?；鸫虬顿M，將簽約居民門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給家庭醫(yī)生團隊，并將不低于70%的簽約服務費用于人員薪酬。這種支付方式改革，使考核從“量”轉向“質”，推動服務重心從治療轉向健康管理。
三明市的“慢性病一體化管理”模式是整合式實踐的典型。其績效考核方案將“血壓/血糖控制率”“并發(fā)癥住院率”作為核心結果指標，同時納入組織管理（如分級診療制度落實）、健康扶貧（貧困人口簽約率100%）等過程指標。深圳在示范區(qū)建設中進一步強化多部門協(xié)同，要求“主導、多部門合作、專業(yè)機構支持”，將慢性病防控納入績效考核，通過聯(lián)合督導機制壓實責任。這些實踐表明，有效的考核需建立跨醫(yī)療、醫(yī)保、行政的綜合治理網絡。
家庭醫(yī)生作為慢性病管理的“守門人”，其績效考核機制直接影響服務效能。國家要求2025年家庭醫(yī)生簽約覆蓋率同比提高1-3個百分點，并開展“簽約有感”行動。專利技術CN109615202A提出數字化解決方案：通過診療數據自動生成考核指標集，利用層次分析法計算權重，結合預設公式動態(tài)輸出績效評分（$S=sum (Y_i
imes X_i)$，其中$Y_i$為指標分值，$X_i$為權重系數）。這種技術路徑可解決傳統(tǒng)人工考核周期長、主觀性強的問題，推動考核向實時化、精準化演進。
智慧化工具賦能考核質效提升
信息技術正重塑慢性病考核的數據底座。國家推廣的“慢性病管理APP”實現血壓、血糖數據實時上傳，異常值自動觸發(fā)醫(yī)生隨訪，形成“監(jiān)測-預警-干預”閉環(huán)。京津冀、長三角等試點地區(qū)通過電子健康檔案互通，將患者跨機構就診信息、用藥記錄整合為動態(tài)健康圖譜，使考核擺脫碎片化數據依賴。深圳慢病中心在示范區(qū)復審中，利用大數據分析區(qū)域疾病譜變化，精準識別高血壓控制薄弱社區(qū)，針對性調配醫(yī)療資源。
人工智能的應用進一步深挖數據價值。家庭醫(yī)生績效考核專利中描述的“指標篩選策略配置”模塊，可基于德爾菲法從初始參數中篩選有效指標，例如從隨訪頻率、用藥依從性、并發(fā)癥發(fā)生率等數據流中自動提取關鍵考核項。英國QOF系統(tǒng)的實踐證實，電子化指標提取使糖尿病足潰瘍篩查率提升23%，但需警惕“指標異化”——過度關注可量化指標可能忽視患者個體需求。我國在推進智慧考核時需平衡技術理性與人文關懷，例如在算法中加入患者滿意度修正系數。
績效結果聯(lián)動資源配置與制度優(yōu)化
考核結果的應用機制決定政策可持續(xù)性。2025年醫(yī)保新政將績效考核與財政投入、醫(yī)保支付雙向綁定：基層醫(yī)療機構慢性病管理達標率超過80%的地區(qū)，可獲得8-15%的薪資補貼。三明市則實行更激進的“資金分配競爭性機制”：區(qū)縣考核排名直接決定財政資金分配權重，前20%區(qū)域獲得額外撥付。這種“以績定補”模式強化了激勵，但也需防范“馬太效應”，需建立落后地區(qū)能力幫扶機制。
國際經驗顯示，結果公開與社會監(jiān)督能放大考核效能。澳大利亞基層醫(yī)療評價結果在官網公示，倒逼機構改進服務；英國QOF數據用于動態(tài)調整指標，例如取消“哮喘患者抗生素使用率”指標，因其導致過度處方。我國可借鑒此機制，通過國家醫(yī)保服務平臺公開地區(qū)慢性病管理達標率、并發(fā)癥下降率等核心數據，并建立指標動態(tài)淘汰制度。
結論：走向整合、精準、可持續(xù)的考核新生態(tài)
慢性病績效考核已從單一衛(wèi)生部門工具升級為健康治理的核心引擎。其演進邏輯呈現三條主線：在指標設計上，從疾病結局指標轉向“預防-治療-康復”全流程指標；在實施主體上，從醫(yī)療機構孤軍奮戰(zhàn)轉向醫(yī)防融合的多部門協(xié)同；在技術路徑上，從人工抽樣轉向智慧化實時監(jiān)測。當前仍存在關鍵挑戰(zhàn)：一是考核標準尚未統(tǒng)一，各省份慢性病管理達標率統(tǒng)計口徑差異較大；二是患者體驗指標權重不足，英國PACIC量表等工具未被廣泛采用；三是基層衛(wèi)生資源分布不均衡，影響考核公平性。
未來改革需聚焦三個方向：一是構建全國統(tǒng)一的慢性病考核基準框架，允許各省份增設不超過30%的特色指標；二是開發(fā)患者報告結局量表（如慢性病生命質量量表），將其權重提升至總分的30%以上；三是建立“考核-激勵-能力建設”三角循環(huán)，例如將醫(yī)保結余資金的50%用于薄弱地區(qū)全科醫(yī)生培訓。唯有將考核從“問責工具”轉化為“發(fā)展引擎”，方能實現“以考促建”的*目標，為中國慢性病防控提供持久動能。
> 風起于青萍之末，浪成于微瀾之間。
> 當血糖儀數據實時上傳云端，當家庭醫(yī)生的屏幕跳出預警提示，當醫(yī)保資金隨防治效果動態(tài)流轉——
> 這些細微變革正匯成重塑慢性病防控體系的洪流，
> 而績效考核，恰是那枚撥動齒輪的密鑰。
轉載：http://xvaqeci.cn/zixun_detail/430190.html