近年來，隨著細(xì)菌耐藥問題日益成為全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，抗菌藥物的科學(xué)管理已成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心議題。2023年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）降至34.02，86.65%的醫(yī)院符合國(guó)家要求，較2022年進(jìn)一步優(yōu)化。這一成果背后，是績(jī)效考核體系對(duì)抗菌藥物管理的剛性約束與精準(zhǔn)引導(dǎo)。復(fù)旦大學(xué)朱同玉教授指出：“耐藥菌感染已成為影響手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素，抗菌藥物管理需貫穿診療全鏈條”。本文將深入剖析績(jī)效考核如何通過指標(biāo)設(shè)計(jì)、多部門協(xié)作和精細(xì)化管理，重塑醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用的生態(tài)體系。
抗菌藥物分級(jí)管理的制度根基
抗菌藥物分級(jí)管理是績(jī)效考核的邏輯起點(diǎn)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。在績(jī)效考核中，分級(jí)權(quán)限與臨床行為直接掛鉤：住院醫(yī)師僅可處方非藥物，特殊使用級(jí)需副主任醫(yī)師以上權(quán)限，且需會(huì)診支持和病原學(xué)證據(jù)。這一設(shè)計(jì)將行政監(jiān)管轉(zhuǎn)化為臨床路徑約束，從源頭減少濫用。
績(jī)效考核通過“權(quán)限-責(zé)任-獎(jiǎng)懲”閉環(huán)強(qiáng)化制度落地。例如吉林省腫瘤醫(yī)院將分級(jí)使用納入科室目標(biāo)考核，越級(jí)使用藥物按處方金額2倍處罰；無指征使用藥物且無藥敏報(bào)告者，單例處罰高達(dá)500元。湘西某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，執(zhí)行分級(jí)考核后，特殊使用級(jí)抗菌藥物處方量下降31%，且97%的處方符合會(huì)診流程要求。
抗菌藥物使用強(qiáng)度的量化標(biāo)尺
抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）是績(jī)效考核的核心指標(biāo)，其定義為每100人日消耗的抗菌藥物DDD數(shù)，反映藥物暴露的廣度與強(qiáng)度。2023年國(guó)家監(jiān)測(cè)顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院DDDs均值34.02，但仍有13.35%的醫(yī)院未達(dá)≤40DDDs的國(guó)標(biāo)。這一指標(biāo)的科學(xué)性在于規(guī)避了藥品價(jià)格、包裝規(guī)格的干擾，直指臨床合理性本質(zhì)。
降低DDDs需多維策略：
1. 病原學(xué)診斷先行：全國(guó)醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)顯示，病原學(xué)送檢率每提高10%，DDDs下降2.3?？?jī)效考核將送檢率納入指標(biāo)（如要求抗菌藥物送檢率≥50%），推動(dòng)治療從經(jīng)驗(yàn)型向精準(zhǔn)型轉(zhuǎn)變。
2. 療程精細(xì)化管控：某省立醫(yī)院通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)定術(shù)后預(yù)防用藥自動(dòng)停用提醒（剖宮產(chǎn)術(shù)后≤24小時(shí)），使DDDs下降4.1。2023年國(guó)家要求抗菌藥物療程合理性納入處方點(diǎn)評(píng)比例達(dá)23.42%，較上年提升1.34個(gè)百分點(diǎn)。
多部門協(xié)作與信息化支撐
抗菌藥物管理涉及醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、微生物實(shí)驗(yàn)室等多部門?？?jī)效考核通過指標(biāo)捆綁推動(dòng)協(xié)作：
信息化是考核落地的加速器。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求4級(jí)以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)用藥閉環(huán)管理，2023年達(dá)標(biāo)醫(yī)院占比87.99%，其中51家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)監(jiān)控。浙江某醫(yī)院通過AI系統(tǒng)實(shí)時(shí)預(yù)警聯(lián)用3種抗菌藥物或無指征升級(jí)藥物行為，使違規(guī)處方下降81%。
績(jī)效考核推動(dòng)管理精細(xì)化
帶量采購(gòu)與費(fèi)用控制的聯(lián)動(dòng)是近年創(chuàng)新點(diǎn)。湖南省規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)總額不得超過2019年的75%，其中非中標(biāo)藥物占比≤20%。這一政策倒逼醫(yī)院優(yōu)選高性價(jià)比藥物，某市醫(yī)院集采中標(biāo)抗菌藥使用比例達(dá)89.71%，費(fèi)用同比下降37%。
獎(jiǎng)懲機(jī)制的設(shè)計(jì)尤為關(guān)鍵：
總結(jié)與展望：向耐藥挑戰(zhàn)的縱深邁進(jìn)
績(jī)效考核已初步構(gòu)建抗菌藥物管理的“標(biāo)準(zhǔn)-監(jiān)測(cè)-激勵(lì)”體系：分級(jí)制度筑牢權(quán)限籬笆，DDDs指標(biāo)量化臨床實(shí)踐，多部門協(xié)作打破學(xué)科壁壘，而信息化實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管控。然而挑戰(zhàn)猶存——全國(guó)仍有431家醫(yī)院DDDs>40，特殊使用級(jí)藥物使用量呈上升趨勢(shì)，縣級(jí)醫(yī)院微生物檢測(cè)能力不足制約精準(zhǔn)治療。
未來需在三方面突破：
1. 技術(shù)革新：探索噬菌體療法等新型抗菌策略，建立創(chuàng)新藥物研發(fā)激勵(lì)與專利保護(hù)機(jī)制；
2. 體系擴(kuò)容：將抗菌藥物管理向基層延伸，通過對(duì)口支援提升縣級(jí)醫(yī)院病原診斷能力，2023年三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者增長(zhǎng)31.40%的實(shí)踐證明此路徑可行；
3. 政策協(xié)同：優(yōu)化集采與DDDs考核的銜接，如朱同玉建議“基于耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分地區(qū)、分科室制定集采目錄”，同時(shí)DRG支付改革中增設(shè)耐藥菌感染病例權(quán)重調(diào)整因子。
正如WHO在《抗微生物藥物耐藥性國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃》中所強(qiáng)調(diào)：“耐藥治理需整合臨床實(shí)踐、藥政管理和持續(xù)監(jiān)測(cè)”。只有將績(jī)效考核轉(zhuǎn)化為醫(yī)療行為的內(nèi)生規(guī)范，才能贏得這場(chǎng)與微生物進(jìn)化的賽跑。
轉(zhuǎn)載：http://xvaqeci.cn/zixun_detail/427778.html