在保險行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展背景下，理賠服務(wù)作為保險價值鏈的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)乎客戶體驗(yàn)與公司信譽(yù)。傳統(tǒng)理賠管理普遍面臨效率瓶頸、成本高企與風(fēng)控滯后等挑戰(zhàn)，亟需通過科學(xué)化、動態(tài)化的績效考核體系重構(gòu)運(yùn)營模式?，F(xiàn)代理賠績效考核體系已超越簡單的“數(shù)量導(dǎo)向”，正逐步融合服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管控、技術(shù)賦能與員工發(fā)展等多維目標(biāo)，形成兼顧效率與公平的價值評估生態(tài)系統(tǒng)，推動保險服務(wù)從“被動賠付”向“主動風(fēng)控”和“體驗(yàn)優(yōu)化”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。
一、核心理念與框架設(shè)計(jì)：從單一維度到多元平衡
現(xiàn)代理賠績效考核的核心轉(zhuǎn)變在于打破“唯速度論”或“唯成本論”的局限，轉(zhuǎn)向多目標(biāo)協(xié)同的動態(tài)管理體系。人保健康的實(shí)踐顯示，考核框架需涵蓋三大支柱：業(yè)務(wù)效率（如案均處理時長）、質(zhì)量風(fēng)控（如差錯率與欺詐識別率）、服務(wù)體驗(yàn)（如客戶滿意度與投訴率），并通過權(quán)重調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)差異化聚焦。
制度設(shè)計(jì)需匹配組織戰(zhàn)略與文化屬性。例如，廈門港務(wù)發(fā)展公司的薪酬考核辦法強(qiáng)調(diào)“業(yè)績與薪酬雙對標(biāo)”，將考核結(jié)果直接掛鉤績效年薪與任期激勵，同時設(shè)置風(fēng)險金機(jī)制防控應(yīng)收賬款風(fēng)險，確保權(quán)責(zé)對等。香港保監(jiān)局則要求保險公司建立書面化的理賠程序與時限標(biāo)準(zhǔn)，并通過分級授權(quán)實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)透明化，避免主觀偏差。這一框架既強(qiáng)化了約束，也通過平衡縮減系數(shù)等設(shè)計(jì)減少內(nèi)部競爭對協(xié)作的負(fù)面影響。
二、考核指標(biāo)體系的多維構(gòu)建：量化與質(zhì)化并重
業(yè)務(wù)效率指標(biāo)是基礎(chǔ)但非全部。傳統(tǒng)指標(biāo)如“結(jié)案率”“案均結(jié)案周期”仍具價值，但需結(jié)合場景細(xì)化。例如車險理賠可增設(shè)“現(xiàn)場查勘響應(yīng)時效”，健康險可關(guān)注“醫(yī)院直賠覆蓋率”，以反映流程優(yōu)化成效。人保健康通過OCR識別與數(shù)據(jù)自動填充，將理賠流程從7步壓縮至3步，人力投入減少50%，時效提升200%，印證了效率指標(biāo)的實(shí)踐意義。
質(zhì)量與風(fēng)控指標(biāo)是風(fēng)險防火墻。包括“查勘估損偏差率”“欺詐案件識別率”等量化指標(biāo)，以及“案件合規(guī)審查通過率”等過程指標(biāo)。香港保監(jiān)局強(qiáng)調(diào)理賠審核需基于保單條款客觀判斷，避免受“損失率目標(biāo)”等無關(guān)因素干擾，要求醫(yī)學(xué)資料必須由專業(yè)醫(yī)療人員評估。風(fēng)控體系需依賴智能審核引擎與客戶風(fēng)險畫像，通過內(nèi)外部數(shù)據(jù)整合（如醫(yī)保信息、行業(yè)黑名單）實(shí)現(xiàn)風(fēng)險前置預(yù)警。
服務(wù)體驗(yàn)指標(biāo)是競爭力標(biāo)尺?！?strong>一次性理賠通過率”“客戶滿意度NPS值”直接關(guān)聯(lián)體驗(yàn)升級。香港保監(jiān)局要求保險公司在理賠過程中定期向客戶更新進(jìn)度，超時需說明原因并明確后續(xù)計(jì)劃。團(tuán)體客戶可定制“多維度賠付報(bào)告”，個人客戶提供透明化理賠清單，增強(qiáng)服務(wù)可信度。
三、技術(shù)賦能下的創(chuàng)新實(shí)踐：從自動化到智能化
智能理賠系統(tǒng)重塑作業(yè)流程。人保健康的智能平臺體系通過自動化理賠、風(fēng)控與監(jiān)控模塊，實(shí)現(xiàn)三大突破：一是影像材料OCR識別與分類，減少人工錄入錯誤；二是與醫(yī)院/醫(yī)保數(shù)據(jù)直連，支持“一站式”即時結(jié)算；三是理算公式自動化配置，結(jié)合風(fēng)控標(biāo)簽動態(tài)調(diào)整審核策略。其上海試點(diǎn)案例顯示，人均效能提升300%，錯誤率下降40%，驗(yàn)證了技術(shù)驅(qū)動的必要性。
大數(shù)據(jù)與AI深化考核洞察。人員分析（People Analytics）成為考核優(yōu)化的核心工具。通過追蹤“特定審核人的評分偏離度”“案件退回根因分布”等數(shù)據(jù)，可識別流程堵點(diǎn)與能力短板。例如，若某團(tuán)隊(duì)投訴率異常，可關(guān)聯(lián)分析其案均時長、材料完整性等指標(biāo)，定位管理漏洞。NetSuite指出，運(yùn)營KPI需通過儀表盤實(shí)時可視化，使管理者快速識別效率波動（如“每小時案件處理量趨勢”）并及時干預(yù)。
四、制度保障與組織協(xié)同：頂層設(shè)計(jì)與結(jié)果應(yīng)用
頂層設(shè)計(jì)需權(quán)責(zé)明晰與雙向溝通。廈門港務(wù)案例表明，考核需建立“黨委會-董事會-薪酬委員會-工作小組”四級決策機(jī)制，確保目標(biāo)制定、結(jié)果應(yīng)用與監(jiān)督檢查分離。溝通機(jī)制上，年度績效計(jì)劃談話、季度復(fù)盤與即時反饋談話缺一不可。研究顯示，40%員工因缺乏坦誠對話而離職，定期關(guān)鍵對話可提升30%的團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率。
考核結(jié)果需閉環(huán)應(yīng)用于發(fā)展與激勵。結(jié)果應(yīng)用需超越簡單的“獎優(yōu)罰劣”：一是與個性化培訓(xùn)結(jié)合，如對高偏差率員工提供理算規(guī)則培訓(xùn)；二是通過任期激勵與風(fēng)險金（如廈門港務(wù)預(yù)留績效年薪10%）綁定長期價值；三是設(shè)計(jì)雙通道晉升，技術(shù)骨干與管理人才并重。簡道云HRM系統(tǒng)實(shí)踐顯示，實(shí)時反饋與個性化目標(biāo)設(shè)定可使員工績效提升25%。
五、挑戰(zhàn)與未來趨勢：柔性化與生態(tài)化演進(jìn)
當(dāng)前體系仍面臨剛性過強(qiáng)與數(shù)據(jù)孤島問題。研究指出，67%的企業(yè)存在考核分類不合理問題，如將核賠醫(yī)生與查勘員適用同一套指標(biāo)。未來需向三方向突破：
一是柔性考核適配多元場景。借鑒臺州農(nóng)村公路“三級考核機(jī)制”，對偏遠(yuǎn)地區(qū)理賠點(diǎn)增設(shè)“服務(wù)覆蓋度”替代“時效指標(biāo)”；對重大災(zāi)害理賠啟用臨時豁免機(jī)制，平衡效率與合規(guī)。
二是區(qū)塊鏈與生態(tài)協(xié)同。探索醫(yī)保、再保公司數(shù)據(jù)共享，構(gòu)建跨機(jī)構(gòu)風(fēng)控聯(lián)盟鏈。香港保監(jiān)局要求保險公司與再保人明確理賠響應(yīng)時限，避免第三方延遲影響客戶體驗(yàn)。
三是從績效考核向績效賦能轉(zhuǎn)變。2024年趨勢顯示，81%企業(yè)正重構(gòu)績效體系，其中持續(xù)反饋（如Tita系統(tǒng)每周一對一記錄）、項(xiàng)目制評估將逐步替代年度評審。未來考核需更關(guān)注員工心理負(fù)荷，例如將“協(xié)作貢獻(xiàn)度”“創(chuàng)新提案數(shù)”納入評估，激發(fā)組織活力。
> 理賠績效考核的本質(zhì)是價值分配的藝術(shù)：它既衡量客戶獲得的服務(wù)價值，也評估員工創(chuàng)造的組織價值，更需平衡企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的長期價值。當(dāng)技術(shù)紅利、制度善意與人的價值共振時，保險理賠將從成本中心蛻變?yōu)樾湃螛屑~。
現(xiàn)代理賠績效考核體系已發(fā)展為融合效率、質(zhì)量、體驗(yàn)與創(chuàng)新的價值評估網(wǎng)絡(luò)。其成功依賴于指標(biāo)設(shè)計(jì)的科學(xué)性與動態(tài)性（如業(yè)務(wù)效率、質(zhì)量風(fēng)控、服務(wù)體驗(yàn)的平衡）、技術(shù)工具的深度賦能（如智能理賠平臺與大數(shù)據(jù)分析），以及制度的人性化設(shè)計(jì)（如關(guān)鍵對話機(jī)制與結(jié)果多元應(yīng)用）。未來需進(jìn)一步探索跨機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)協(xié)同與災(zāi)變場景下的彈性考核機(jī)制，并在“員工幸福感”與“客戶滿意度”之間尋求更精細(xì)的平衡點(diǎn)。只有將考核轉(zhuǎn)化為持續(xù)改進(jìn)的動能，而非獎懲的標(biāo)尺，保險企業(yè)方能在服務(wù)升級與風(fēng)險防控的雙重挑戰(zhàn)中行穩(wěn)致遠(yuǎn)。
轉(zhuǎn)載：http://xvaqeci.cn/zixun_detail/430479.html