在醫(yī)保支付方式改革的浪潮中，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費制度正重塑中國公立醫(yī)院的運營邏輯。這一變革不僅關(guān)乎醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，更倒逼醫(yī)院從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型發(fā)展，從粗放管理邁向精細(xì)化績效管理。DRG支付將醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化為可量化、可比較的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，使醫(yī)院收入與病種成本直接掛鉤，徹底顛覆了傳統(tǒng)按項目付費的模式。在此背景下，績效考核不再僅是分配獎金的工具，而是醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的指揮棒，關(guān)乎資源配置效率、醫(yī)療行為規(guī)范和可持續(xù)發(fā)展能力。
青島大學(xué)附屬醫(yī)院等先行者的實踐表明，適應(yīng)DRG付費的績效改革能顯著提升運營效率——該院DRG實施后次均費用下降、CMI值（病例組合指數(shù)）躍居區(qū)域首位，并在國家三級公立醫(yī)院考核中斬獲A+評級。這印證了績效管理在DRG時代的核心價值：它是醫(yī)院應(yīng)對支付變革的“解碼器”，更是高質(zhì)量發(fā)展的“引擎”。
戰(zhàn)略重塑：從規(guī)模導(dǎo)向到價值醫(yī)療
DRG支付的核心邏輯在于建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵機(jī)制，促使醫(yī)院主動控制成本。這要求績效考核必須徹底摒棄收入掛鉤模式，轉(zhuǎn)而引導(dǎo)臨床科室關(guān)注病種成本結(jié)構(gòu)和診療效率。例如，某三甲醫(yī)院產(chǎn)科將考核指標(biāo)從手術(shù)量轉(zhuǎn)為自然分娩率，避免了剖宮產(chǎn)率虛高；科取消單純量考核，遏制了過度聯(lián)合導(dǎo)致的醫(yī)保虧損。
績效考核還需強(qiáng)化公益性定位。國家政策明確要求加大社會效益、患者滿意度、服務(wù)提供等指標(biāo)的權(quán)重。青大附院的實踐印證了這一方向——通過監(jiān)控中低風(fēng)險組死亡率、CMI值等質(zhì)量指標(biāo)，建立以患者為中心的診療服務(wù)體系，使住院滿意度持續(xù)超90%。這種轉(zhuǎn)型本質(zhì)是醫(yī)療價值觀的重構(gòu)：從追求業(yè)務(wù)量轉(zhuǎn)向追求健康產(chǎn)出價值。
指標(biāo)體系：多維融合的科學(xué)架構(gòu)
一套適應(yīng)DRG的績效考核體系需融合政策要求與運營實際。國家醫(yī)保局制定的DRG績效評價框架涵蓋五大維度：組織建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力、費用控制、管理質(zhì)量和任務(wù)完成。其中關(guān)鍵指標(biāo)包括：
指標(biāo)設(shè)計需結(jié)合醫(yī)院層級與?？铺厣Ｆ炜h級醫(yī)院不必考核科研論文；三級醫(yī)院則需將高難度手術(shù)量、CMI值作為核心指標(biāo)。以某院輸血科為例，為避免刺激用血，將考核量替換為配血量，既符合臨床用血管控要求，又保障了科室積極性。
實施路徑：成本管控與質(zhì)量平衡
DRG支付下，成本精細(xì)化核算成為績效管理的基礎(chǔ)。青島大學(xué)附院通過業(yè)財融合系統(tǒng)，精準(zhǔn)計算病組成本標(biāo)桿，使DRG每權(quán)重醫(yī)療費用下降158元，藥耗占比降低2.98%。但成本控制絕非簡單壓降，而是通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)資源優(yōu)化。該院發(fā)現(xiàn)同一病組在不同科室住院日差異顯著后，重新制定臨床路徑，使重點病組平均住院日縮短1.45天。
技術(shù)創(chuàng)新與疑難收治的激勵至關(guān)重要。針對DRG可能抑制新技術(shù)應(yīng)用的弊端，青大附院積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，推動細(xì)分“ECMO人工心臟移植術(shù)”等高難度操作分組，并通過績效傾斜鼓勵收治復(fù)雜病例。同時建立“負(fù)面清單” ，嚴(yán)禁推諉患者、分解住院等套利行為，防范因考核扭曲醫(yī)療。
監(jiān)管保障：病案質(zhì)控與智能預(yù)警
DRG分組的準(zhǔn)確性高度依賴病案首頁數(shù)據(jù)。某地監(jiān)管核查發(fā)現(xiàn)，診斷名稱與病歷不符、合并癥編碼虛高等問題導(dǎo)致30%病例入組錯誤。這要求績效考核必須強(qiáng)化病案質(zhì)控，青大附院通過提升編碼規(guī)范性，使病案返修率從18.3%降至10.37%。
智能監(jiān)管系統(tǒng)是提質(zhì)增效的關(guān)鍵。蘇州醫(yī)保局探索“線上智能審核+線下病歷稽核” 模式：通過DRG分組系統(tǒng)與智能審核并行，精準(zhǔn)識別無資源消耗的虛報合并癥；再抽取可疑病例人工復(fù)核，最終實現(xiàn)違規(guī)金額追回。這種“數(shù)據(jù)篩查-反饋整改-績效掛鉤”的閉環(huán)管理，為DRG健康運行提供了保障。
激勵機(jī)制：薪酬轉(zhuǎn)化與行為引導(dǎo)
如何將醫(yī)保結(jié)余轉(zhuǎn)化為醫(yī)生薪酬，是激勵相容的核心挑戰(zhàn)。實驗研究表明：單純掛鉤結(jié)余分成（如80%結(jié)余分配給醫(yī)生）會導(dǎo)致服務(wù)量減少12%，引發(fā)醫(yī)療不足；而“固定工資+質(zhì)量獎金”組合則能使服務(wù)量最接近臨床需求。
RBRVS（基于資源的相對價值比率） 可作為DRG的補(bǔ)充工具。它通過量化醫(yī)生技術(shù)難度、時間投入和風(fēng)險程度，彌補(bǔ)DRG對醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值體現(xiàn)的不足。但需警惕病種成本倒掛風(fēng)險——某院核算發(fā)現(xiàn)，RBRVS高分值的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)實際成本超DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，若盲目績效刺激將導(dǎo)致“越做越虧”。因此建議：門診項目、非核心低價值操作（如換藥拆線）適用RBRVS；住院病種則需先完成成本測算，避免激勵沖突。
改革方向：績效管理的新范式
DRG支付與績效考核的協(xié)同變革，正在重構(gòu)公立醫(yī)院的價值鏈。青島大學(xué)附院等案例證明，這一轉(zhuǎn)型能實現(xiàn)多方共贏：患者負(fù)擔(dān)減輕（人均住院費用降256元）、醫(yī)院CMI值提升（1.49→1.55）、醫(yī)?；鹗褂酶咝?。其本質(zhì)是通過績效考核的“無形之手”，將宏觀醫(yī)改目標(biāo)轉(zhuǎn)化為微觀醫(yī)療行為。
未來突破方向在于三個融合：
正如管理學(xué)家柯林斯所言：“制度是構(gòu)建百年組織的基礎(chǔ)”。DRG支付改革下，績效考核已不僅是分配工具，更是醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的制度基石。只有建立兼顧公益性與運營效率、平衡成本管控與技術(shù)創(chuàng)新、融合政策要求與臨床實際的績效新范式，公立醫(yī)院才能在支付改革浪潮中破浪前行，最終實現(xiàn)“患者得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)”的改革愿景。
> 青大附院的故事并非孤例，
> 當(dāng)CMI值成為比收入規(guī)模更重要的考核指標(biāo)，
> 當(dāng)臨床路徑優(yōu)化取代了藥品耗材加成，
> 一套以價值醫(yī)療為核心的績效新生態(tài)，
> 正在中國公立醫(yī)院悄然生長——
> 這里沒有奇跡般的轉(zhuǎn)型捷徑，
> 只有病案首頁上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木幋a、
> 成本核算表中*的小數(shù)點、
> 績效方案里對每一臺復(fù)雜手術(shù)的尊重，
> 共同織就了高質(zhì)量發(fā)展的經(jīng)緯線。
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