引言：DRG浪潮下，醫(yī)院管理的“破局密碼”
2025年，隨著國家醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）已從概念探索走向全面落地。這項以“按病組付費”為核心的制度，不僅重構(gòu)了醫(yī)療費用的結(jié)算邏輯，更成為醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵抓手。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，建立科學(xué)完善的DRG管理制度，既是響應(yīng)政策要求的必然選擇，也是實現(xiàn)“價值醫(yī)療”轉(zhuǎn)型的核心路徑。本文將從制度設(shè)計的底層邏輯出發(fā)，結(jié)合實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)解析DRG管理制度的核心框架與落地要點。
一、DRG管理制度的底層邏輯：從政策要求到價值醫(yī)療
要理解DRG管理制度的重要性，需先回溯其政策背景。國家醫(yī)保局《DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃》明確提出“四個到位”——編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿弧⒉“纲|(zhì)控到位、醫(yī)院內(nèi)部運營管理到位，這為制度設(shè)計劃定了基本方向。其核心目標在于通過“按病組打包付費”的模式，引導(dǎo)醫(yī)院從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“質(zhì)量提升”，最終實現(xiàn)患者利益*化、醫(yī)療資源高效利用、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的三方共贏。
從價值醫(yī)療的視角看，DRG制度通過精準的病組評估，將醫(yī)療服務(wù)的“價值”量化為可衡量的指標。例如，同一病組內(nèi)的病例，其診療成本、住院時長、并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)會被橫向?qū)Ρ龋偈贯t(yī)院主動優(yōu)化診療流程、控制不合理費用。這種“正向激勵”機制，既避免了過度醫(yī)療，又保障了必要醫(yī)療服務(wù)的供給，真正實現(xiàn)了“花小錢、治大病”的目標。
二、DRG管理制度的核心框架：從總則到執(zhí)行的全鏈條設(shè)計
（一）總則與適用范圍：制度的“基石”
幾乎所有醫(yī)院的DRG管理制度均以“總則”開篇，明確制度的法律依據(jù)與核心目的。依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制度通常強調(diào)“規(guī)范DRG管理、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、保障醫(yī)?；鸷侠硎褂谩比笞谥肌＿m用范圍則覆蓋全院臨床科室（如風(fēng)濕科、內(nèi)科、外科等）及所有住院病例，部分醫(yī)院還將日間手術(shù)、特殊病種納入管理范疇，確保制度的全面性。
（二）分組與編碼管理：數(shù)據(jù)精準的“第一關(guān)”
DRG分組的準確性直接影響付費結(jié)果與管理成效，而編碼則是分組的“語言基礎(chǔ)”。制度中通常規(guī)定，病案編碼需嚴格遵循《國際疾病分類（ICD-10/ICD-9-CM-3）》標準，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的編碼員完成。為確保編碼質(zhì)量，醫(yī)院會建立“雙人核對+智能審核”機制：初級編碼員完成初編后，高級編碼員進行二次校驗；同時引入AI編碼輔助系統(tǒng)，對高風(fēng)險編碼（如主要診斷選擇錯誤、手術(shù)操作編碼遺漏）自動預(yù)警。例如，某三甲醫(yī)院通過這一機制，將編碼錯誤率從8%降至2%，顯著提升了DRG分組的準確性。
（三）病案質(zhì)量控制：診療行為的“真實鏡像”
病案首頁是DRG分組的核心數(shù)據(jù)來源，其質(zhì)量直接反映診療行為的規(guī)范性。制度中對病案質(zhì)量的管理涵蓋“事前-事中-事后”全流程：
- 事前培訓(xùn)：每月組織臨床醫(yī)生、護士學(xué)習(xí)《病案書寫規(guī)范》，重點講解主要診斷選擇原則（如“危及生命的主要疾病優(yōu)先”）、手術(shù)操作填寫要點。
- 事中監(jiān)控：通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“必填項提醒”“邏輯校驗規(guī)則”，例如住院時長與病組標準差異超過20%時自動彈窗提示醫(yī)生核查。
- 事后質(zhì)控：成立由醫(yī)保辦、病案室、臨床專家組成的質(zhì)控小組，每月抽取5%的病案進行終末評審，對“診斷遺漏”“手術(shù)級別低編”等問題進行全院通報，并與科室績效考核掛鉤。
（四）臨床路徑與診療規(guī)范：控制變異的“導(dǎo)航圖”
DRG管理的本質(zhì)是“控成本、保質(zhì)量”，而臨床路徑是實現(xiàn)這一目標的關(guān)鍵工具。許多醫(yī)院已將“建設(shè)基于DRG的臨床路徑”納入發(fā)展戰(zhàn)略，針對每個優(yōu)勢病組（如“肺炎”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）制定標準化診療流程：從入院檢查項目、核心治療方案（如抗生素選擇、手術(shù)時機）到出院標準，均給出明確指引。例如，某醫(yī)院針對“急性心肌梗死”病組，將術(shù)前檢查時間壓縮至4小時內(nèi)，取消非必要的重復(fù)檢驗，同時明確“急診PCI手術(shù)必須在90分鐘內(nèi)完成”，既縮短了平均住院日（從8天降至5天），又將死亡率從5%降至3%。
（五）績效激勵機制：激活內(nèi)生動力的“催化劑”
制度的落地離不開有效的激勵措施。醫(yī)院通常會將DRG相關(guān)指標（如病組權(quán)重、成本效率、病例組合指數(shù)CMI）納入科室和個人績效考核體系。例如，對成本低于病組均值且質(zhì)量達標（如并發(fā)癥發(fā)生率≤標準值）的科室，給予額外獎勵；對因診療不規(guī)范導(dǎo)致病組高編（如將輕癥病例錯誤分組至重癥組）的科室，扣減相應(yīng)績效。某醫(yī)院實施這一機制后，全院平均住院日下降15%，藥占比從38%降至32%，醫(yī)務(wù)人員的主動控費意識顯著增強。
三、DRG管理制度落地的挑戰(zhàn)與應(yīng)對：從“紙面”到“實效”的跨越
盡管DRG管理制度的框架已逐漸清晰，實踐中仍面臨多重挑戰(zhàn)。首當(dāng)其沖的是“數(shù)據(jù)質(zhì)量瓶頸”——部分醫(yī)生對編碼規(guī)則不熟悉，導(dǎo)致病案首頁填寫不規(guī)范；其次是“科室協(xié)同難題”——DRG管理涉及醫(yī)保、病案、臨床、信息等多部門，職責(zé)交叉易引發(fā)推諉；此外，政策動態(tài)調(diào)整（如DRG分組版本更新、付費標準變化）也要求制度具備“彈性”。
針對這些問題，醫(yī)院可采取“三維應(yīng)對策略”：一是強化培訓(xùn)，通過“編碼員駐科指導(dǎo)”“臨床-編碼聯(lián)合查房”等方式，提升醫(yī)生對DRG規(guī)則的理解；二是成立DRG管理委員會，由院長牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門職責(zé)，建立“周例會-月通報-季評估”的溝通機制；三是建立制度動態(tài)修訂流程，每半年結(jié)合醫(yī)保政策變化、醫(yī)院運行數(shù)據(jù)，對制度中的分組規(guī)則、考核指標進行適應(yīng)性調(diào)整，確保制度與實際需求同頻共振。
結(jié)語：DRG管理，開啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新征程
DRG管理制度的意義，遠不止于“控費”或“提效”，更在于推動醫(yī)院從“粗放式增長”向“精細化運營”轉(zhuǎn)型。通過構(gòu)建覆蓋編碼、病案、臨床、績效的全鏈條管理體系，醫(yī)院不僅能提升醫(yī)?；鹗褂眯?，更能倒逼診療行為規(guī)范、促進醫(yī)療質(zhì)量提升，最終實現(xiàn)“患者滿意、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)?？沙掷m(xù)”的多贏局面。2025年，隨著DRG改革進入深水區(qū)，那些提前構(gòu)建科學(xué)管理制度的醫(yī)院，必將在未來的醫(yī)療競爭中占據(jù)先機。
轉(zhuǎn)載：http://xvaqeci.cn/zixun_detail/370827.html